REGISTRO DE AFILIACION

Luego de completar todos los datos debe dar clic en el botón Enviar al final de la página

Primer Nombre:

 *

Segundo Nombre:
Primer Apellido:
 *

Segundo Apellido:

 *

Cédula de Identidad:

 *

Sexo:

 Femenino: Masculino:

Fecha de Nacimiento:

 Día:* Mes:* Año:*

 Calle:

 *   Nro.*   Apto.

Ciudad:

 *

País:

 *

Teléfono::

 *

Celular:
E-mail:
 *
DATOS DE LOS HIJOS MENORES DE 18 AÑOS A SER INCLUÍDOS
Primer Nombre:
Segundo Nombre
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Cédula de Identidad:
Sexo: Femenino: Masculino:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Cédula de Identidad:
Sexo: Femenino: Masculino:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año:
Primer Nombre:
Segundo Nombre
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Cédula de Identidad:
Sexo: Femenino: Masculino:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año:
Primer  Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Cédula de Identidad:
Sexo: Femenino: Masculino:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año:

* Campos obligatorios

        Solicito afiliación al Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay - C.A.S.M.U., a través del FONASA (Ley 18,211), efectiva a partir del día de la fecha.